Kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar SGK tarafından karşılanmayabilir. Bu durumda izlenmesi gereken hukuki süreç şu adımlarla ilerler:
- Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu: Hastanın tedavisinde kullanılacak ilacın, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı başvurusunun yapılması önerilir. Bu başvuru, ilacın kanser tedavisi için onaylanmış olmadığı durumlarda gereklidir ve dava sürecinde ihtiyati tedbir talebinin kabul edilmesi şansını artırır.
- SGK’ya Başvuru: İlacın eczaneden temin edilememesi durumunda, SGK’ya başvurulması gerekir. Bu başvuruda ilacın adları, hastalığın tanısı, ilaç kullanım raporları ve bilimsel dayanaklar sunulmalıdır. Başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği’ne uygun yapılmalıdır.
- Dava Açılması: SGK başvurusunun reddedilmesi halinde, SGK’ya karşı dava açılır ve ihtiyati tedbir talep edilebilir. Endikasyon dışı ilaç başvurusunun onaylanması, dava sürecinde başarı şansını artırabilir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin İhtiyati Tedbir Talebi ve Dava Süreci
İhtiyati Tedbir Talebi
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarının bedellerinin karşılanması için açılacak davada, ilaçların kesintisiz olarak SGK tarafından karşılanması talebiyle ihtiyati tedbir talebinde bulunmak gerekmektedir. Bu talep, dava süresince ilaçların sürekli olarak SGK tarafından karşılanması şeklinde dilekçede belirtilmelidir. Dava sürecinin belirsizliği göz önüne alındığında, hastaların tedaviye devam edebilmesi için bu talebin dikkate alınması önemlidir.
Tedbirin Uygulanması
Mahkeme, ihtiyati tedbir talebini kabul ederse, SGK ile görüşülerek ilacın doğrudan hastane tarafından SGK’ya faturalandırılması sağlanır. Nihai karar verilene kadar ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması devam eder.
Ödenmiş İlaç Bedellerinin İadesi
Eğer hasta, SGK tarafından karşılanmayan ilaçları kendi imkanlarıyla aldıysa, bu ilaç bedellerinin SGK’dan iadesi talep edilebilir. Dava öncesinde, hasta tarafından ödenen ilaç bedellerinin belgelenmesi önemlidir. Mahkemeden, bu bedellerin iadesi ve dava süresince ödenecek ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması talep edilebilir.
Görevli ve Yetkili Mahkeme
SGK’ya açılacak davalarda görevli mahkeme, hastanın sosyal güvenlik kuruluşuna göre değişir:
- SGK ve Bağ-Kur’lu hastalar için iş mahkemeleri.
- Emekli Sandığı’na bağlı memurlar için idare mahkemeleri.
- 4/c kapsamında sigortalı çalışan veya emekliler için de idari yargı yetkilidir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na göre, bu kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili uyuşmazlıklar iş mahkemelerinde görülür. 5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce çalışmakta olan memurlar için idari yargı yetkilidir.
Bilirkişi İncelemesi
SGK kanser ilacı davasında, davacının tüm tedavi evrakları toplanarak SGK mevzuatı çerçevesinde incelenir. Bilirkişi, ilacın kanser tedavisindeki hayati önemini, tıbbi ve fenne katkısını, hangi tür kanser hastalarında, hangi evrede ve dozda kullanılacağını değerlendirir. Bu inceleme için üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalında görevli hekimler görevlendirilir.
Davanın Kabulü
Bilirkişi raporu alındıktan sonra, dosya içerisindeki mevcut görüş ve raporlar incelenerek çelişkiler giderilir. İlacın tedavi için hayati önem taşıdığına dair bir sonuca varılması halinde, ilacın bedeli ve katkı payı yönünden uygunluk denetimi yapılır. Hastanın doğru teşhis alıp almadığı, ilacın uygun seçilip seçilmediği, dozu, uygulama süresi ve tedavi sürecinin etkileri gibi unsurlar dikkate alınarak karar verilir.
Ekonomik Gücü Yetersiz Hastalar için Adli Yardım
Davacı tarafın ekonomik durumu dava masraflarını ödemeye yetmiyorsa, adli yardım alma hakkı bulunmaktadır. Gerekli şartların sağlanması halinde, bu harç ve masraflar devlet tarafından karşılanır, böylece hastaların adalete erişimi sağlanmış olur.
Dava Sürecinde Hastanın Ölümü
Hastanın tedavi sürecinde ölmesi durumunda, ilaç masrafı talebi konusuz kalır. Ancak, ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı varsa, SGK’nın karşılayacağı masraflar önemlidir. Taraflardan birinin ölümü halinde, mirasçılar mirası kabul etmemişse dava ertelenir, ancak mirası reddetmeyen mirasçılar davaya devam edebilir. Geçmişte yapılan ilaç harcamaları ve dava masrafları, davanın açıldığı tarihteki haklılık durumuna göre değerlendirilir.
Bazı Kanser İlaçları ve Sıkça Sorulan Sorular
- Tecentriq İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Tecentriq kanser ilacı Türkiye’de SGK tarafından hiçbir endikasyonda ödenmemektedir. Bu nedenle, bu ilacı tedavisinde kullanmak zorunda olan kanser hastaları mağduriyet yaşamaktadır ve SGK’nın geri ödeme yapması talebiyle yargı yoluna başvurmaktadırlar. - Keytruda İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Evet, SGK, Keytruda ilacının geri ödemesini sadece iki farklı endikasyon durumunda yapmaktadır. Bu endikasyonlar malign melanom (deri kanseri) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseridir. Bunun dışında, etkinliği kanıtlanmış diğer kanser türleri için SGK geri ödeme yapmamaktadır. - Opdivo İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Evet, SGK, Opdivo ilacının geri ödemesini yalnızca 3 farklı kanser türü için yapmaktadır. Bunlar malign melanom, renal hücreli karsinom ve klasik Hodgkin lenfomasıdır. Geri ödemesi yapılmayan diğer kanser türlerinde hastalar mağduriyet yaşamaktadır. - Herceptin İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, SGK, Herceptin ilacının geri ödemesini yapmamaktadır. Bu ilaç meme kanseri tedavisinde kullanılır ve etkinliği kanıtlanmıştır. SGK’nın ilacı karşılamaması nedeniyle meme kanseri hastaları büyük mağduriyet yaşamaktadır. - Trodelvy İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Trodelvy (sacituzumab govitecan-hziy) ilacı, meme kanseri ve ürotelyal kanser tedavisinde kullanılmasına rağmen SGK tarafından geri ödeme kapsamına alınmamıştır. Bedelinin karşılanması için hukuki yola başvurulması gerekmektedir. - Zejula İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Zejula (niraparib) ilacı, yumurtalık, fallop tüpü ve birincil periton kanseri tedavisinde kullanılmaktadır, ancak SGK tarafından bedeli karşılanmamaktadır. Talep edenler hukuki yollara başvurmalıdır. - Mabthera İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Mabthera (rituximab) ilacı, birçok hastalığın tedavisinde kullanılmasına rağmen SGK tarafından geri ödenmemektedir. Bu durumda, bedeli talep eden kişiler hukuki başvuru yollarını izlemelidir. - Altuzan İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Altuzan ilacı (bevacizumab), yayılmış kalın bağırsak kanserinin tedavisinde kullanılır, ancak SGK tarafından geri ödenmemektedir. Talep edenler dava yoluna başvurmalıdır. - İmmünoterapi İlaçları SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
İmmünoterapi ilaçları, bazı durumlarda SGK tarafından sınırlı bir şekilde karşılanmaktadır. Ancak bazıları hiç geri ödenmemekte ve bu durum hastaların mağduriyetine yol açmaktadır. - Enhertu İlacı SGK Tarafından Karşılanıyor mu?
Hayır, Enhertu ilacı meme ve mide kanseri tedavisinde kullanılmasına rağmen SGK tarafından geri ödenmemektedir. Bu durum da hastaların mağduriyetine neden olmaktadır.